打出组合拳 用好“救命钱”
□本报记者 李晓敏
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，如何用好管好？12月7日，中共河南省委宣传部举行“全面贯彻党的二十大精神 奋力推进中国式现代化建设河南实践”第十七场新闻发布会，介绍和解读我省医疗保障事业高质量发展的相关情况，并回答记者提问。
发布会上，省医疗保障局党组书记、局长岳文华介绍，2018年以来，全省基本医保基金年度为参保人员支付医疗费用由977.91亿元增至1305.18亿元，支付人次由1472.78万增至1731.38万，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。
异地就医直接结算机构不断“扩容”
随着人口流动频繁，异地就医成为更多人的刚需。省医保局党组成员、副局长刘培峰介绍，目前，全省已开通异地就医住院费用直接结算定点医疗机构5076家，异地就医门诊费用直接结算定点医药机构达32921家，异地就医门诊慢特病直接结算的定点医药机构1229家，开通住院服务的定点医疗机构数量位居全国第一。
同时，我省持续扩大门诊慢特病异地就医直接结算的病种范围，在实现5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算的基础上，又将发病率较高、垫付资金较多的脑血管病后遗症、冠心病、慢性心力衰竭等10个门诊慢特病病种，纳入省内异地就医直接结算，进一步释放政策红利。
门诊慢特病患者申报更加便利
对于门诊慢特病患者来说，如何快速申报是他们最关心的问题。
刘培峰介绍，依托国家医保信息系统，我省开发建设了网上申报认定平台，实现门诊慢特病申报认定全流程网办，参保群众自申报之日起5至8个工作日即可享受待遇。
目前，我省省直、开封、许昌、漯河、信阳、焦作、驻马店7个统筹地区已实现网上申报认定。截至11月底，7个统筹地区共申报52409人次，通过30489人次，通过率58.18%。计划明年在全省全面开展门诊慢特病网上申报认定。
同时，为方便流动人员跨省、跨市转移医保关系，我省开通了线上线下两种模式，参保人员既可以自主选择线上办理，也可以到转出地和转入地医保经办窗口就近办理，办理时限由45个工作日压缩为15个工作日。
“双通道”、集采，减轻群众就医负担
“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足患者用药需求，并同步纳入医保支付的机制。
省医保局二级巡视员王雪辰介绍，针对一些谈判药品进得了医保但进不了医院的问题，2021年省医保局出台了“双通道”管理政策。截至目前，我省“双通道”药店达472家。
同时，省医保局针对谈判药品专门出台了门诊特定药品政策，将部分用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应证明确、价格较高、适于门诊治疗的谈判药品纳入我省门诊特定药品范围，实行统一管理。完成待遇认定的参保人员使用门诊特定药品，不设起付线，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%，职工医保统筹基金支付比例为85%左右。
敦促药物或者耗材大幅“跳水”，带量采购是一个重要手段。截至目前，我省已累计集采药品726种、耗材173种，集采品种和数量均居全国前列。
王雪辰介绍，与2018年相比，河南省药品价格总水平累计下降23.87%，医疗服务价格总水平累计提升21.8%，“腾笼换鸟”效应初步显现。
重拳出击，3年追回医保基金5978.91万元
用好“救命钱”，也要守好“救命钱”。省医保局党组成员、副局长罗文阁介绍，省医保局联合公安、卫健、财政、审计等部门，聚焦重点领域、重点行为、重点药品耗材等，以国家转办的“虚假住院”疑点线索为突破口，严厉打击欺诈骗保行为。
2021年以来，共排查定点医疗机构5979家，破获欺诈骗保案件312起，关停医疗机构49个，抓获欺诈骗保犯罪嫌疑人1029人，追回医保基金5978.91万元。
截至2023年10月底，全省累计检查定点医药机构21.06万家次，处理违规定点医药机构8.58万家次，拒付追缴医保基金42.7亿元，行政罚款1.16亿元。
多措并举，助力中医药事业发展
传承创新发展中医药，攸关民生实事。罗文阁说，近年来，省医保局通过提升医保目录中的中医药占比、支持中医类医疗服务项目价格调整和临床应用、积极推进中医类医疗服务项目临床应用等措施，助力我省中医药事业高质量发展。
目前，医保药品目录中中成药有1381种，占药品目录总数的46.54%。2022年，省医保局将1190种医疗机构制剂纳入医保，其中中药制剂占比93.5%。
此外，我省积极探索符合中医药特点的支付方式，在推行按病种分值付费（DIP）改革中，增加了112种中医治疗住院病种，合理提高支付标准。
今年，我省将“中医日间病房”纳入医保结算试点，群众多元化医疗需求更好得到满足。
