精神卫生法被指未完全明确自愿原则不够完善

　      10月26日，十一届全国人大常委会第29次会议表决通过了《中华人民共和国精神卫生法》，并将于2013年5月1日起实施。该法第30条规定：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”这一规定被认为将终结“被精神病”事件发生。

　　2012年10月26日，全国人大常委会以142票赞同、1票反对、两票弃权，表决通过了第三次送审的《中华人民共和国精神卫生法》。如无意外，我国精神卫生领域的第一部法律将于2013年5月1日起正式实施。

　　从1985年卫生部在四川、湖南选派专家起草《精神卫生法》算起，历经27年，中国有了自己的第一部《精神卫生法》。

　　这部延宕27年，被寄予保护精神病人权利、厘清精神科医生权力边界的法律的出台，背后既有世界卫生组织的推动，也曾在医学界与法学界引起广泛的讨论。虽然仍有不足，但该法最终确立的“自愿性治疗”已经得到普遍认同，中国的精神卫生立法也终于迈出了第一步。

　　“难产”

　　“难产”，一直是《精神卫生法》多年来最显著的标签。

　　《精神卫生法》的立法工作最早可追溯至1985年。当年，卫生部医政司曾指定四川省卫生厅牵头、湖南省卫生厅协同起草《精神卫生法》(草案)，5名精神卫生系统方面的专家参与了最初的立法起草工作。

　　彼时，保障精神病人的权利正是国际潮流——1983年，世界精神病学会(WPA)刚刚在维也纳修订了新版的《关于精神病医学伦理的原则》，也就是广为流传的《夏威夷宣言》，而世界精神病学会的《保障精神病人权利的声明》甚至还要6年之后才会出台。

　　刘协和是最早参与《精神卫生法》立法工作的专家之一。这位四川大学华西医学院的精神病学教授在1986年还建立了国内第一个司法精神病学教研室，专门开展精神病学司法方面的研究。他向中国青年报记者回忆，最初，《精神卫生法》的草案数易其稿，在此过程中，专家们一直跟国际卫生组织保持联系。

　　1987年，借世界卫生组织在天津为中方举办讲习班之际，参与立法工作的专家组成员将草案第5稿翻译成英文，交给外国专家征求意见。“他们提出了一些意见，但基本上是认可的。”刘协和回忆道。

　　此后，世界卫生组织一直关注并希望推动中国精神卫生法的出台。

　　1990年，世界卫生组织在成都组织培训期间，在成都金牛宾馆举办了“卫生部和世界卫生组织精神卫生研讨班”，讨论了第9稿的《精神卫生法》(草案)。当时有人预测，在1995年之前《精神卫生法》有望出台。

　　然而，刘协和等人依据讨论意见修改完成了第10稿，并上交卫生部后，立法工作忽然音讯全无。

　　为什么停滞？没有一个明确的说法。

　　接受中国青年报记者采访的专家大多认为，精神卫生立法停滞的原因“可能还是因为不够重视”。而国外精神卫生立法有一个“1000美元定律”，即一个国家或地区的人均GDP达到1000美元左右时，才有精力关注精神卫生立法。

　　1999年，中国人均GDP达到856美元。同年9月，世界卫生组织的培训人员第三次来到中国，在北京举办了一次国际精神卫生立法高层讲习班。随后，《精神卫生法》的立法工作从卫生部医政司转到了疾控司(现疾控局)，重新启动。

　　2001年，当时的世界卫生组织总干事布伦特兰给各会员国政府写信，要求各会员国政府支持精神卫生工作。当年3月8日，时任中国国家主席的江泽民亲笔复信。

　　立法工作重启之后，卫生部疾控司开始成立专家工作小组进行课题调研。由于年龄过大，刘协和与其他4名参与首稿的专家没有再参与重启的立法工作。

　　现任上海精神卫生中心副院长的谢斌和北京大学精神卫生研究所副所长、副主任医师唐宏宇都在此时介入了立法工作。

　　据谢斌回忆，当时专家组在全国范围内做了大概25个课题，包括如何管理“三无”的精神病人，如何保护病人的隐私、知情权，以及最近争论最多的非自愿医疗问题。此外，专家组还梳理了我国港澳台地区及部分欧美国家的相关法规。

　　2007年，调研工作基本完成，由精神科专家主要起草的草案上交到了卫生部，甚至当年的卫生部立法计划显示，《精神卫生法》已列入卫生部的年度立法计划，并准备在次年提交全国人大审议。

　　然而，由于《精神卫生法》的实施需要政府较大的财政支出做保障，同时参与部门的权责还未划分清楚，《精神卫生法》的立法工作又延后至2009年由国务院法制办接手。

　　此时，随着一些“被精神病”现象被媒体曝光，“非自愿住院治疗”成为了这部法律的巨大争议点。谁有权判定精神病？病情鉴定的标准和程序是什么？谁又有权决定患者需要“非自愿住院治疗”？患者的人身自由和社会秩序如何平衡？

　　在这些问题上，法学界与医学界产生了相当程度的分歧。

　　“被精神病”阴影改变立法思路

　　实际上，“被精神病”以及相关的“非自愿治疗”并不是医学界当初起草这部法律的核心关照。

　　唐宏宇对记者表示，在整个立法中，防止“被精神病”只是一个方面，实际上这部法律的宗旨是促进全面的精神健康。刘协和则认为，在《精神卫生法》中加上对医生判断的复诊根本不是关键，问题的关键还在于怎么保障精神病患者的合法权益。

　　与公众的感受不同，相关医学领域的专家均表示，“被精神病”是极个别事件，是被一些媒体炒作出来的概念，在中国，更严重的问题是很多应该接受治疗的人没有能接受到治疗。

　　“‘被精神病’是极小概率的事件，我这么多年都没有碰到过，如果真的发生了，那就是迫害了，那些是需要《刑法》、《宪法》去保障的，《精神卫生法》的重点应该是维护精神病患者的合法权益。”刘协和如是说。

　　然而，随着一系列的“被精神病”事件，这一当初不受关注的内容到后来成为立法的核心关照。

　　2008年，有媒体披露了孙法武事件——山东新泰农民孙法武赴京上访时，被镇政府抓回，送进精神病院20多天，签下保证书后才离开。

　　2009年，又有媒体披露了邹宜均事件——广东深圳女子邹宜均，因为家庭财产纠纷，被其二哥及家人化名为“韩丽”，两次强行送入精神病院，强制治疗了3个多月。2009年，邹将母亲、二哥和广州白云心理医院告上了法庭，声称担心自己的遭遇会发生在别人身上。

　　这两起被披露的案件代表了两类“非自愿住院治疗”的滥用典型，其一是地方政府出于维稳目的，以上访者患“精神病”作为截访手段，其二是监护人将被监护人送至精神病院以谋求对方财产。

　　到2010年，“被精神病”一语已经开始流传，同一年，《中国青年报》独家披露了因为状告乡政府，河南漯河农民徐林东被关精神病院六年半的新闻。而2011年发生的徐武事件，更是让公众对于“被精神病”一语格外敏感。

　　此外，中国基层医院的精神科医疗资源和从业人员素质参差不齐，也使得公众对于“被精神病”多了一重担心。

　　一项由四川省精神卫生机构开展的调查显示，截至2007年年底，四川省精神卫生机构在岗人员无医学学历971人，中专2477人，大专2459人，本科1174人，研究生及以上70人，本科及以上学历仅占18.159%。职称以初级为多，占55.181%；精神科医师为1162人/10万，护士为2142人/10万，康复治疗师为85人/10万。与此同时，相关人员流失严重，5年间流出的本科及以上学历人员占流出人员的约20%。

　　卫生部副部长马晓伟一度表示，“入、出院和强制性住院是精神卫生立法的核心问题”。2011年6月公布的《精神卫生法》(草案)中，更是这样描述立法的总体思路，“切实保障精神障碍患者的合法权益，保证其人格尊严和人身安全不受侵犯，同时严格设置非自愿住院治疗的条件和程序，保证公民的合法权益不因滥用非自愿住院治疗措施而受到侵害。”

　　“自愿治疗”成讨论焦点

　　“非自愿住院治疗”，即违背患者的意愿而对其进行治疗。由于精神病的特殊性，这似乎成了一个伦理问题，医生能否以患者之名违背患者的意愿而对其进行治疗？

　　这个问题的答案似乎在不断变化。

　　世界精神病学会在1977年通过的《夏威夷宣言》中写到：“不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非病人因病重不能表达自己的意愿，或对旁人构成严重威胁。在此情况下，可以也应该施以强迫治疗，但必须考虑病人的切身利益。”显然，在当时看来，只要患者被认为失去了表达意愿的能力，医生就可以对其进行治疗。

　　到1996年，世界精神病学会通过了至今仍然是精神科医生道德准则的《马德里宣言》，宣言第四条写到：“当病人由于患精神病不能作出适当判断时，精神科医生应当与家属商量，如需要，还应寻求法律咨询以维护病人的人格尊严和法律权利。不应施行任何违背病人意愿的治疗，除非不采取这种治疗会威胁到病人或周围人的生命。治疗必须始终符合病人的最佳利益。”

　　“非自愿治疗”第一次在立法过程中被提及，是在1990年世界卫生组织在成都召集讨论时，有人提出：“假如患者坚持不住院怎么办？”刘协和回忆，当时专家组最后的意见是，以劝说对方住院为主。当时在场讨论的，并无法律界人士。

　　2001年，上海市出台了《上海市精神卫生条例》。《条例》以“自知力”作为判断标准——“自知力”是一个纯粹的医学概念，是病人对自己疾病判断和认识的能力。这一能力由医生检查评估，作为病人病情是不是严重、是不是需要非自愿医疗的标准。这个概念提出后，社会上关于用医学概念代替法学概念的争议不少。

　　由医学界人士主导此前的立法工作，被认为是《精神卫生法》不够关注“非自愿治疗”前置条件的原因。

　　“我不否认精神科医生的动机和专业水平，我也认为《精神卫生法》最先关照的应该是精神病人或者疑似精神病人的权益，但是这样一部涉及公民人身自由和强制的法律，一定要考虑当强制过程出现争议后该怎么办，监护人与被监护人之间是否会出现利益冲突，以及当争议和冲突出现时，应否确立司法程序予以救济。”中华全国律师协会宪法与人权委员会秘书长李轩对记者表示。

　　中国政法大学法学院教授、卫生法研究中心执行主任解志勇也认为，“自愿原则”是《精神卫生法》中的核心点。他指出：“精神病人自愿原则不光是法律上的需要，医学界主要认为按医学诊断、治疗是个医学问题，但我们认为，在我国这些年的预防与治疗的实践当中，所暴露出来的更多的是限制人身自由的问题，是疑似患者本身的不自愿问题。”

　　黄雪涛是邹宜均的代理律师，2006年，邹宜均被家人关进医院后，她手持代理委托书希望提出异议，但被告知由于不是当事人的合法监护人，没有资格带“病人”走。“我当时只能跟邹宜均说，‘你在里面要听医生的话，我现在可能真没有办法把你弄出来’。”黄雪涛回忆道。

　　此后，黄雪涛开始深度研究我国的精神病立法状况，她惊讶地发现，这样一个重要的领域，却很少有人关注。

　　2010年4月，黄雪涛创立了深圳衡平机构并担任精神卫生项目负责人。当年10月10日，国际精神病日，“精神病与社会观察”与深圳衡平机构两个民间公益组织联合发布了四万余字的《中国精神病收治制度法律分析报告》，黄雪涛是主笔。报告指出，精神病收治方面有八大缺陷，最终变成了“该收治不收治、不该收治被收治”。

　　黄雪涛的父亲和姐姐都是医生，她说自己特别能理解医生的那种心理，“医生就是觉得，我都是为你好，有病就应该看，健康第一，小病要早治，牺牲一点自由也是可以的。但是他们没有想过，这个决定权一定是要在患者手里的，我有病，不代表我一定要去治啊。”

　　从“强制医疗”到“非自愿”再到“自愿”

　　2012年4月22日，在成都的中国医师协会精神科医师分会(CPA)上，刘协和、谢斌、唐宏宇等人参加了一场关于精神卫生立法的讨论。27年过去了，《精神卫生法》还没有通过，现场的主持打趣说：“在去年，还很乐观，以为年底就可以出来，可是现在看来，在我有生之年都未必看得到它(《精神卫生法》)的出台！”

　　法学界与医学界的巨大分歧一度被认为不可调和，而从2009年网上流出《精神卫生法》(草案)的征求意见稿，到2011年6月国务院法制办公开《精神卫生法》征求意见稿，再到2011年10月第一次审议，2012年8月第二次审议、10月第三次审议，每一个版本对于“非自愿治疗”的更改都格外牵动人心。

　　2009年的版本还有“强制医疗”的字样，但到2011年就变为“非自愿住院治疗”，而进入审议，“非自愿”字样也消失了，这被认为是在淡化“非自愿住院治疗”引起的争议。

　　解志勇在2010年中参与到国务院法制办关于《精神卫生法》(草案)的意见讨论中，他当时受邀对草案提出书面修改意见，“我们争论的焦点是关于精神病诊断、收治和出院的过程中对人身自由的限制，以及对人是否患病的界定”。他认为，尽力避免强制收治问题非常重要，“比如‘自愿原则’目前是限于监护人和疑似精神病患者之间，就排除了一些无关部门或机关的恶意收治问题。”

　　2011年在征求意见稿中，曾经将有“扰乱公共秩序危险”作为“非自愿住院治疗”的条件之一，随即引发舆论争议，由于“扰乱公共秩序”包含罪名过多，被认为可能使精神病成为维稳工具，最终在审议稿中被删掉。

　　总是一个进步

　　最终审议通过的版本，在黄雪涛等人看来，还远谈不上完善。

　　黄雪涛指出，新法没能解决监护权过大，以及出现监护权争议该如何解决。此外，草案中规定患者及其监护人可以查阅、复制病历资料，但又规定“查阅、复印病历资料可能对患者治疗产生不利影响的除外”，由于“产生不利影响”用语模糊，很可能会对患者的权益造成影响。

　　解志勇认为，新法的某些部分仍旧不够明确，比如“自愿原则上也没有完全明确，自愿是怎么体现的？什么情况下由监护人替本人决定？这都是比较模糊的”，另外，“精神卫生法里没有明确指出精神卫生的治疗、康复和预防在财政资金上应该由谁来承担责任，我觉得这应该与政府对待公共卫生的态度一样，由中央和地方财政共同承担预防和治疗。不然，精神病院永远缺乏动力，很容易产生‘不该收治的人被收治’这类问题”。

　　“精神病是社会公共问题，政府在其中不仅仅是管理义务，经济责任同样重要。”解志勇说。按照卫生部的流行病学统计，中国各类精神障碍患者高达1亿多人。其中，仅精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病和躁郁症等重症精神障碍患者就有1600万人。

        　但无论是医学界还是法律界人士，他们都普遍认为，这部《精神卫生法》得以出台，并且确立“自愿住院原则”本身就已经是最大的进步。

　　唐宏宇表示：“之前临床上很多医生确实不清楚哪些情况需要住院，哪些情况是可以不住院的，不知道那个标准在哪里。所以很多情况医生靠个人的经验判断，医生提出建议，决定权在病人和家属身上。现在，法律明文规定什么样的情况才需要住院，今后医生也知道自己该怎么样做了，对规范精神卫生服务是非常有帮助的。”

　　黄雪涛给新出台的《精神卫生法》打了“70分”，并相信国家对精神病残障人士权利的保护，有诚意去改变。

　　不过，她坦言现实状况不甚理想。“法律所确立的各项原则，如能认真执行，对中国精神科医疗界来说，已经是一个有难度的转型要求。法律虽然有这样那样的不足，但是有这个法律，替代现存更落后的零散规则，总是一个进步。”黄雪涛说。