7月1日起 我市职工基本医保实施“门诊共济”

本报讯 （记者 李蕊） 6月24日，记者从市医疗保障部门获悉，自7月1日起，我市职工基本医疗保险实施“门诊共济”，也就是说今后职工医保门诊看病可报销了，而且父母、配偶、子女也可以使用。

据了解，“门诊共济”只适用于我市职工基本医疗保险参保人员。职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入标准为我市2021年基本养老金月平均水平（2963.63元）的2％左右，具体额度为每月65元。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用；也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和统筹基金支付限额。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。普通门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。职工医保年度内，起付标准按次计算，二级医疗机构为30元，三级医疗机构为50元，基层定点医疗机构不设起付标准。年度最高支付限额为在职职工1500元，退休人员为2000元。普通门诊统筹支付限额不含门诊慢性病和重特大疾病，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。统筹基金在一级定点医疗机构（相当）在职职工支付比例为60％，二级定点医疗机构在职职工支付比例为55％，三级定点医疗机构在职职工支付比例为50％。退休人员在不同级别医疗机构同步提高10%。参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5%。

市医保部门有关人员解释说，实施“门诊共济”，最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点服务机构发生的医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊的就医患者也能享受报销待遇，而且参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户的使用效率。可以说，实行“门诊共济”后，单位和个人无须新增缴费，在现有条件下盘活沉积的个人账户资金，也提高参保职工门诊统筹待遇。不过，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

责任编辑：李昕