更年期激素补充治疗有必要吗

　50岁的张女士最近有点儿焦虑：原本规律的生理周期越来越不准时，容易感到潮热，多汗，连带着脾气也火爆起来，有时候简直像变了一个人。到医院就诊之后，她才知道自己得了大家常说的更年期综合征。张女士迫切地想改变这种令她极度不适的状态，但当看到处方单上的激素药物后，她又犹豫了。

　　很多人在面对激素药物时，都有犹豫、退缩或排斥的反应。今天我们来说说，更年期综合征是怎样发生的，有哪些主要表现和影响，以及激素治疗成为常用补充治疗方式的原因。

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　　更年期不是女性专属

　　所谓的更年期也称围绝经期，是指女性绝经前后由于性激素波动或减少导致的一系列神经、代谢、心理症候群。

　　需要说明的是，更年期本身并不是一种疾病，而是女性的自然生理过程。通常进入围绝经期后，随着卵巢内卵泡数量、优势卵泡越来越少，排卵逐渐减少，卵巢皮质变薄、体积也逐渐减小；到了绝经后期，卵泡发育完全停止，女性体内雌激素、孕激素分泌量显著降低。因此，更年期的本质是“卵巢功能的衰退”。

　　在我国，女性围绝经期开始的平均年龄大约为49.5岁，其中80%发生在45岁至54岁。在这个年龄段的女性，如果10次月经周期中有2次或以上发生邻近月经周期改变大于或等于7天，就很可能是进入了围绝经期的早期。

　　除了机体自然变化引发更年期外，还有一些因素可导致卵巢早衰，提前进入更年期。比如，卵巢切除手术；早发性卵巢功能不全；针对肿瘤的放化疗治疗破坏性腺；手术操作影响卵巢血供等。

　　虽然更年期的医学定义主要根据女性的生理特征来阐述，但男性也是有更年期的。

　　男性随着年龄的增长，体内激素水平和心理状态同样会发生相应变化。在国外文献报道中，男性更年期一般出现在40岁至55岁，早发者可提前至35岁，较晚者可推迟至70岁。其中，大约有40%的老年男性会出现不同程度的更年期症状，其原因是体内神经内分泌、生殖内分泌出现的一系列变化，导致体内睾酮水平下降和体内激素水平紊乱。

　　除生理原因之外，生活方式、营养状态、社会心理因素都是女性、男性出现更年期的重要影响因素。

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　　都有哪些症状

　　我国女性更年期症状的发生率高达60%-80%，虽然具体症状因人而异，但大多都有比较明显的烦躁、失眠、焦虑、潮热、多汗等情况，随着年龄的增长，骨质疏松的程度也可能不断加剧。此外，她们还有较为明显的身心问题。

　　心脑血管方面：代谢异常导致冠心病、高血压、血脂异常等；

　　神经系统方面：可能诱发焦虑、失眠、抑郁、记忆减退、易怒等；

　　泌尿生殖系统方面：月经异常是更年期妇女的常见症状，泌尿系感染和盆底功能障碍的风险随年龄增加而升高。

　　同样，男性在更年期也可能表现出一系列症状。

　　生理体能方面：易疲劳、乏力、食欲不振、腹部肥胖等；

　　精神状态方面：记忆力减退、暴躁易怒、情感淡漠、悲观抑郁等；

　　神经系统方面：植物神经紊乱、多汗、血压波动、睡眠障碍、反应力下降等。

　　不过，与女性相比，男性的更年期症状稍显“柔和”，只是时间跨度相对更久。这可能是因为女性绝经后生育能力基本丧失，而更年期男性生育能力虽然下降，但并没有丧失。

　　因此，无论男性还是女性，如果出现上述明显的更年期症状，且影响到正常生活和情绪，应及时就诊，进行对症的医学干预。

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　　补充激素是否安全

　　对于更年期症状，主要的控制方法分为非药物干预和药物干预。

　　其中，非药物干预主要指的是健康的生活方式和心理调节。部分症状较轻的人群可以通过调整生活方式、冥想、休息和积极参加文娱活动，来改善更年期的身心不适。但是，当更年期症状已明显影响到工作、学习和生活时，应及时就诊，由专科医师评估是否启用性激素治疗。因为就药物干预而言，性激素治疗是改善更年期症状的重要选择。

　　业界普遍认为，恰当的性激素补充，不仅可以有效缓解因雌激素缺乏所引起的月经紊乱、潮热、情绪波动、尿道炎、骨质疏松等症状，对心血管系统和认知功能还可能具有一定的保护作用。

　　临床上，针对女性的口服性激素药物主要有以下4类。

　　1.孕激素口服制剂

　　单纯的孕激素补充适用于绝经过渡期早期，可以调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。一般于月经第14天起，连用10-14天。常用的有地屈孕酮（每天1-2次，每次10毫克）、黄体酮（每天200-300毫克，分1-3次空腹服用）。

　　2.雌激素口服制剂

　　单纯的雌激素补充适用于已切除子宫的女性，一般应连续应用。常用的有戊酸雌二醇（每天0.5-2毫克）、结合雌激素（每天0.3-0.625毫克）。

　　3.复方雌孕激素制剂

　　复方雌孕激素制剂根据给药方案的不同，又分为雌孕激素序贯和雌孕激素联合两种。其中，序贯方案适合有完整子宫，围绝经期或绝经后仍希望有月经的女性；联合疗法适合有子宫，绝经后不希望有月经的女性。

　　●雌孕激素序贯疗法常用药物有雌二醇/雌二醇地屈孕酮：前14天每天服用1-2毫克雌二醇，后14天服用雌二醇（1-2毫克）/地屈孕酮（10毫克）复合制剂，待服药28天，即一个疗程结束后再开始下一个疗程；戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮：前11天每天服用2毫克戊酸雌二醇，后10天服用戊酸雌二醇（2毫克）/醋酸环丙孕酮（1毫克）复合制剂，至21天为一个疗程，停药7天后重新开始新疗程。

　　这种疗法可以调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生。

　　●雌孕激素联合疗法常用药物有雌二醇/屈螺酮：每天服用1毫克雌二醇和2毫克屈螺酮，连续28天为一个疗程，疗程间不应间断。

　　4.其它口服制剂

　　除以上3类激素药物外，替勃龙也常用于缓解更年期综合征。自然绝经的女性在末次月经至少12个月后开始治疗，每天一次，每次2.5毫克，应连续应用。

　　性激素补充治疗虽然已得到认可，但也是一把“双刃剑”。性激素的长期使用可能与子宫内膜癌、乳腺癌和血栓的发生相关。因此，联合用药更为常用。有研究显示，在对有子宫的女性补充雌激素的同时，补充足量足疗程的孕激素，可以有效减少子宫内膜癌的发生风险；选用黄体酮或地屈孕酮则可以减少性激素补充相关乳腺癌风险。近些年，医药领域还出现了激素补充治疗的透皮贴剂，用来进一步减少可能产生的血栓风险。

　　对于男性更年期综合征而言，补充睾酮是目前较为常用的雄激素药物治疗方式。不过，对于睾酮治疗的疗效，以及是否导致心血管疾病和前列腺癌风险增加等问题，仍存在较大的争议。

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　　错过最佳时机别再补

　　激素不是想补就补的，补充治疗的时机非常重要。

　　以心血管为例，有研究显示，在卵巢衰退并出现绝经症状的初期开始使用性激素治疗，可通过改善血管内皮功能、糖脂代谢等对心血管起到保护作用。一般情况下，小于60岁、无心血管病史、绝经少于10年的女性，性激素补充可降低冠心病的发病率和死亡率。

　　但是超过这个最佳时机再使用激素治疗，可能反而容易形成附壁血栓。因此原则上，我们不推荐60岁以上或绝经10年以上的妇女启用性激素治疗。

　　与此同时，有以下情况的患者禁止使用激素补充治疗，否则可能导致疾病的进展或相关风险的增加。

　　1.妊娠或不明原因下体出血；

　　2.乳腺癌或其它性激素依赖性恶性肿瘤；

　　3.在6个月内患过血栓栓塞疾病；

　　4.严重肝肾功能障碍；

　　5.血卟啉病、耳硬化症等。

　　总之，出现更年期症状后，不建议自行服药，应经专业医师诊疗评估用药的必要性，并排除诸多禁止或不宜使用激素的情况后，再根据医嘱服药。在规范用药期间，还应注意以下事项。

　　1.初始治疗应在1-3个月内复诊，情况稳定后可3-6个月复诊一次，用药1年后可6-12个月复诊一次，以便评估疗效并监测不良反应；

　　2.建议每天固定同一时间服药；

　　3.建议3-5年进行一次骨密度测定；

　　4.服药期间如出现不明原因出血、偏头痛、乳腺异常等，应及时就诊。

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　　注意鉴别更年期与甲减

　　由于更年期的一些症状并非特异性的，在临床上，某些症状容易与甲状腺功能减退混淆。

　　甲状腺功能减退因甲状腺激素合成减少所致，可体现为困倦、乏力、体重增加、记忆力减退、抑郁等症状，与更年期综合征相似。但细分之下，两者是有差别的。

　　更年期综合征一般以月经异常和潮热、多汗、易怒等症状最为常见，甲状腺功能减退则可表现为少汗、畏寒、血压下降、脉搏迟缓、精神萎靡等，严重时可能导致黏液性水肿，可见面颊和眼睑的浮肿、面色苍白、表情呆滞等典型症状。而且，甲状腺功能减退在各个生命阶段均可发生，更年期综合征则大多发生于中老年人群。

　　但两者也有共同之处，除了药物治疗外，良好的生活方式有助于改善相关症状。就更年期综合征而言，在培养良好生活方式上建议做到：合理饮食，控油（25-30g/天）、控糖（＜50克/天）、控盐（＜6克/天）、戒烟限酒；足量饮水、全谷物饮食、充足的蔬菜水果，每周2次鱼类食物，适当补充钙和维生素D；每天规律有氧运动，鼓励2-3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力，保持正常的体重；充足睡眠，保持心情愉悦，适当增加社交活动。

　　综上，更年期前后无明显症状者是无需就医的，只有出现月经不规律、潮热、情绪不佳、睡眠障碍等影响生活质量的表现时，才需要就医排查病因，首诊可选择妇科、妇科内分泌科、更年期门诊、更年期保健科。

　　（刘怡 北京友谊医院药学部妇产科临床药师）