新乡为河南启动新农合大病保险提供蓝本

□记者 刘军旗 文/图

　　我市新农合大病保险政策有调整，起付线由去年的3万元降至2.5万元，年度补偿封顶线由15万元升至30万元。一降一升，受益的是400多万名参合农民。9月20日，本报率先对此进行了报道。

　　可以说，新农合大病保险不同于新农合政策的补充，是“二次报销”，政策性很强，细节很多，一些参合农民还有不懂的地方。本报特意梳理了农民最为关切的八个问题 ，以期解疑释惑。

　　由市政府最新修订的《新乡市农村居民大病保险实施办法（试行）》规定，2014年度大病保险补偿标准：保险年度内参保农村居民住院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付费用累计超过2.5万元以上的部分，按50%的比例给予补偿，年度补偿封顶线30万元。

　　该政策实行年度累计补偿的方法，每个参保年度只计算一次起付线，起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。

　　而据省卫计委的消息，今年10月1日起，全省全面启动新农合大病保险工作，起付线为1.5万元，1.5万元至5万元（含）部分按50%的比例给予补偿，5万元至10万元（含）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度补偿封顶线30万元。

　　一些参合农民不解：封顶线都是30万元，为啥起付线不一致呢？对此，市卫生局副局长唐国友告诉记者，去年，新乡、郑州两市开展试点，为全省积累经验，省内13个地市的副市长还曾率队来我市“取经”。在新乡和郑州两市的基础上，省里出台了全面展开的方案。

　　去年，我市的起付线是3万元，今年降低了5000元，虽然省里是1.5万元，但在补偿范围和费用上，我市更宽泛，参合农民更受益。

　　疑问二：

　　车祸、外伤等项目能享受补偿吗？

　　如今，车辆增多，意外车祸也很多见。现实中，常常出现这样的悲剧镜头：人被撞伤甚至致死了，肇事车跑了，而受害方经济困难，谁来支付巨额医疗费用呢？

　　根据我市的规定，受害方首先可以向交警部门申请社会救助。如果是参合农民，新农合累计报销及社会救助支付后，自付部分超过2.5万元部分，还可以通过大病保险按50%的比例补偿。当然，这个前提是，该意外伤害没有第三方赔偿。

　　但按照省里的规定，意外伤害患者医疗费用，就不在大病保险保障范围。另外，假如参合农民老赵建房过程中不慎摔骨折了，他的外伤花费也在保障范围内。

　　省里规定，超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围之外的药物费用，不予保障。而我市的规定是“超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品不予保障”。

　　这些都是我市比省里保障范围更宽泛的具体体现。

　　疑问三：

　　当年出生婴儿能享受大病保险吗？

　　家住卫辉市唐庄镇山彪村的李女士，今年得了女儿，由于夏秋更替，女儿生病住院了一周。像李女士，她本人参加了今年的新农合，而刚出生的女儿能不能享受？

　　对此，市卫生局农卫科科长盛作乾说，我市参合农民均可享受大病保险政策，而且个人不缴一分钱，政府从新农合统筹基金中划拨一定资金，为每名参合农民缴15元的大病保险。

　　如果筹资时尚未出生，错过了缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年可以凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。大人拿着小孩的出生证明、住院资料、参合母亲的医疗本及身份证等资料办理补偿手续。

　　值得提醒的是，以妈妈的身份补偿，仅限宝宝出生当年，每年下半年，大人缴下年度的新农合费用时，不要忘记给宝宝缴一份。

　　疑问四：

　　今年年初看病，能否最高补偿30万元？

　　家住凤泉区的张先生问本报，今年年初，妻子得了重病， 花了好几十万元。按照去年的政策，大病保险这一块，封顶线是15万元，如今封顶线刚追加到30万元，那么妻子能否最高补偿30万元？

　　对此，市政府修订的政策明确规定，2014年1月1日后发生的住院费用自付部分纳入本年度大病保险补偿范围。也就是说，老张不用考虑妻子住院是今年哪个月，尽管按新办法来。

　　疑问五：

　　市级统筹与省级统筹有啥不一样？

　　有细心的读者注意到，我市的新农合大病保险政策，实行市级统筹，市卫生局负责组织，由中标商业保险机构进行专户运营，这就是“政府主导、商险运作、机制创新、风险共担、持续发展”的原则。

　　省里规定，2014年度，新乡和郑州洛阳三市继续实行市级统筹，2016年前全部纳入省级统筹范围。

　　盛作乾解释，市级统筹的意思是，资金交到市里，全市统一调剂。比如，我市某个县财力紧张，而病人又多，需要补偿的费用高，市里通过新农合统筹基金统一调剂。而省级统筹就不一样了，“盘子”大了，“蛋糕”自然就大了，筹集的经费更多了，更利于农民看病。

　　疑问六：

　　外出务工参合人员如何享受政策？

　　我省是劳务输出大省，很多农民外出打工。新乡农民在家参合了，在外地打工看病如何报销呢？

　　记者了解到，如果外出务工参合人员因工致伤，那肯定由单位负担。如果生病了，在省内定点医院治疗就可以即时结报，如果是因外伤而住院，需要回到新乡报销。

　　疑问七：

　　如何领取大病保险补偿款？

　　我市规定，依照便民、快捷、优质、高效的原则，商业保险机构要实现新农合与大病保险“一站式”即时结算服务，也可委托定点医疗机构即时结算。多次住院未能即时结算的，由大病患者提供累计住院费用票据及相关申请材料与商业保险机构进行结算。

　　我省规定，力争2015年年前，在省内县级以上新农合定点医疗机构全部实现即时结报。

　　疑问八：

　　当年没有来得及结报怎么办？

　　市卫生局农卫科工作人员刘志伟告诉记者，参合患者住院就医，合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线，当年未能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年的6月底前，到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。

　　对符合报销条件而没有即时结报的大病患者，商业保险机构应主动提供大病保险的报销服务。转诊到新乡市以外的定点医疗机构等未实行即时结报的，由参合人或家属向商业保险机构申请结算。商业保险机构在收到完整的申请资料后，应在7个工作日内完成资料审核工作，并支付大病保险补偿费用。